موارد ۲۸ گانه تهدید کننده حیات ( شاخص های ۲۸ گانه ایمنی بیمار )
وقایع مرتبط با اعمال جراحی
۱- عمل جراحی به صورت اشتباه روی عضو سالم
۲- انجام عمل جراحی اشتباه روی بیمار دیگر
۳- انجام عمل جراحی با روش اشتباه بر روی بیمار
۴- جا گذاشتن هر گونه device (جسم) خارجی ( اعم از گاز ،قیچی و پنس و … در بدن بیمار
۵- مرگ در حین عمل جراحی یا بلافاصله بعد از عمل در بیمار دارای وضعیت سلامت طبیعی
وقایع مرتبط با تجهیزات پزشکی
۶- تلقیح مصنوعی با دهنده (DONOR) اشتباه در زوجین نابارور
۷- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه استفاده از دارو و تجهیزات آلوده میکروبی
۸- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال استفاده از دستگاه های آلوده
۹- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه آمبولی عروقی
وقایع مرتبط با مراقبت بیمار
۱۰- ترخیص و تحویل نوزاد به شخص یا اشخاص غیر از ولی قانونی
۱۱- مفقود شدن بیمار در زمان بستری که بیش از ۴ ساعت طول بکشد.
۱۲- خودکشی با اقدام به خودکشی
وقایع مرتبط با مدیریت مراقبتی بیمار
۱۳- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه اشتباه در تزریق نوع دارو، دوز دارو، زمان تزریق دارو و…..
۱۴- مرگ یا ناتوانی جدی مرتبط با واکنش همولیتیک به علت تزریق گروه خون اشتباه در فرآوردههای خونی
۱۵- کلیه موارد مرگ یا عارضه مادر و نوزاد بر اثر زایمان طبیعی و یا سزارین
۱۶- مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال هیپوگلیسمی در مراکز درمانی
۱۷- زخم بستر درجه ۳ و ۴ بعد از پذیرش بیمار
۱۸- کرنیکتروس نوزاد ناشی از تعلل در درمان
۱۹- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به علت هر گونه دستکاری غیر اصولی ستون فقرات
وقایع مرتبط با محیط درمانی
۲۰-مرگ یا ناتوانی جدی در اعضای تیم احیاء متعاقب هر گونه شوک الکتریکی به دنبال احیاء بیمار که میتواند ناشی از اشکالات فنی تجهیزات باشد.
۲۱- حوادث مرتبط با استفاده اشتباه گازهای مختلف به بیمار
۲۲- سوختگیهای به دنبال اقدامات درمانی مانند الکترودهای اتاق عمل
۲۳- موارد مرتبط با محافظ و نگهدارنده های اطراف تخت
۲۴- سقوط بیمار
وقایع جنایی
۲۵- موارد مرتبط با عدم رعایت موازین اخلاق پزشکی
۲۶- هرگونه اسیب فیزیکی
۲۷- ربودن بیمار
۲۸- اصرار به تزریق داروی خاص خطر آفرین یا قطع تعمدی اقدامات درمانی توسط کادر درمان
در موارد فوق بلافاصله فرم مربوطه تکمیل و در شیفت صبح به مسئول ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و سوپروایزر وقت و در شیفت عصر و شب به سوپروایزر وقت اطلاع داده شود .
سوپروایزر وقت موظف است به مسئول فنی بیمارستان که مسئول پاسخگوی ایمنی در بیمارستان است، اطلاع رسانی نماید و ظرف ۲۴ ساعت به معاونت درمان اطلاع دهد .
وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات مراقبت سلامت شامل همه موارد محتمل است و محدود به ۲۸ که تعریف شده در دستور العمل ابلاغی نیست . این دستورالعمل بر گزارش ملی ۲۸ کد تاکید دارد. بدیهی است تمامی موارد وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات مراقبت سلامت بایستی در سطح بیمارستان شناسایی پیشگیری و مدیریت شوند.
کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار
هنوز بررسیای ثبت نشده است.